Caso 24 / Case 24

Trata-se de apresentação da Análise da Imagem de lesões cutâneas e intracranianas reveladas pelo exame clínico direto e radiológico, em que características clínico-epidemiológicas e de exames complementares permitem a identificação de agente etiológico mais provável, e revela gravidade extrema de nosologia eminentemente brasileira, que requer alerta para seu diagnóstico precoce e tratamento adequado para impedir sequelas e morte precoce. (AU)

This is a presentation of the Image Analysis of cutaneous and intracranial lesions revealed by direct clinical and radiological examination, in which clinical-epidemiological and complementary features allow the identification of the most probable etiological agent, and reveals extreme severity of nosology in Brazil, which requires alertness for its early diagnosis and appropriate treatment to prevent sequelae and early death. (Au)

Ischemia preconditioning is neuroprotective in a rat cerebral ischemic injury model through autophagy activation and apoptosis inhibition

Sublethal ischemic preconditioning (IPC) is a powerful inducer of ischemic brain tolerance. However, its underlying mechanisms are still not well understood. In this study, we chose four different IPC paradigms, namely 5 min (5 min duration), 5×5 min (5 min duration, 2 episodes, 15-min interval), 5×5×5 min (5 min duration, 3 episodes, 15-min intervals), and 15 min (15 min duration), and demonstrated that three episodes of 5 min IPC activated autophagy to the greatest extent 24 h after IPC, as evidenced by Beclin expression and LC3-I/II conversion. Autophagic activation was mediated by the tuberous sclerosis type 1 (TSC1)-mTor signal pathway as IPC increased TSC1 but decreased mTor phosphorylation. Terminal deoxynucleotidyl transferase dUTP nick end labeling (TUNEL) and hematoxylin and eosin staining confirmed that IPC protected against cerebral ischemic/reperfusion (I/R) injury. Critically, 3-methyladenine, an inhibitor of autophagy, abolished the neuroprotection of IPC and, by contrast, rapamycin, an autophagy inducer, potentiated it. Cleaved caspase-3 expression, neurological scores, and infarct volume in different groups further confirmed the protection of IPC against I/R injury. Taken together, our data indicate that autophagy activation might underlie the protection of IPC against ischemic injury by inhibiting apoptosis.

Diffuse pseudotumoral cerebral Schistosomiasis mansoni: a new form of presentation / Forma pseudotumoral difusa da esquistossomose cerebral: uma nova forma de apresentação

We describe two cases of cerebral schistosomiasis mansoni with multiple pseudotumoral lesions diagnosed by stereotactic brain biopsy. Both patients presented with seizures and one with left visual impairment. Imaging techniques revealed multiple brain lesions involving cerebral parenchyma, pons, cerebellum and thalamus. Brain histopathologic specimens of the patients showed multiple schistosomal granulomas in distinct evolutive phases. All patients presented good clinical response to treatment and reversion of the brain lesions. This new form of neuroschistosomiasis must be considered by those who work in the endemic area for Schistosoma mansoni.

São descritos dois casos de esquistossomose mansônica cerebral com lesões pseudotumorais múltiplas diagnosticadas por biópsia estereotáxica. Ambos os pacientes apresentaram-se com crises epilépticas e um deles com distúrbio visual. Estudos de neuroimagem revelaram múltiplas lesões cerebrais envolvendo parênquima cerebral, ponte, cerebelo e tálamo. Espécimes histopatológicos cerebrais dos pacientes demonstraram múltiplos granulomas esquistossomóticos em distintas fases evolutivas. Ambos os pacientes apresentaram boa resposta clínica ao tratamento e reversão das lesões cerebrais. Essa nova forma de euroesquistossomose deve ser considerada por aqueles que trabalham em área endêmica para Schistosoma mansoni.

Afasias e áreas cerebrais: argumentos prós e contras à perspectiva localizacionista / Aphasias and brain areas: positive and negative aspects of the localization argument

O objetivo do presente estudo foi investigar como áreas corticais comprometidas por um acidente vascular encefálico (AVE) estão relacionadas com os diferentes tipos de afasia, visto que há controvérsias com relação à localização da lesão no cérebro e as características dos quadros de alteração da linguagem. Foram avaliados 26 indivíduos destros, portadores de lesão cérebro-vascular esquerda e de sintomas afásicos, através do protocolo de Montreal-Toulose, módulo standard inicial - versão alpha, que inclui provas de nomeação, repetição, compreensão oral, compreensão escrita e leitura, e de uma entrevista, que possibilitou a avaliação da fluência do discurso. Os sujeitos foram divididos em quatro subgrupos, de acordo com o sítio de lesão: frontal, temporal, têmporo-parietal e parietal/ parieto-occipital. Os dados foram submetidos a uma análise multidimensional (Similarity Structure Analysis [SSA]) e o método das variáveis externas como pontos. Os resultados revelaram uma correlação positiva alta entre lesão na área frontal e o acometimento da fluência no discurso, assim como correlações positivas altas entre lesão no lobo temporal e prejuízos em todas as habilidades avaliadas no teste: nomeação, repetição, compreensão oral, compreensão escrita e leitura, o que, até certo ponto, corrobora as idéias de estudos localizacionistas, na medida em que estabelece o papel preponderante do lobo temporal para a linguagem e a importância do lobo frontal para as praxias da fala. No entanto, nos demais subgrupos, têmporo-parietal e parietal/ parieto-occipital, se observou correlações positivas apenas com a compreensão oral e com a repetição, essa última somente no segundo grupo e com índice baixo, e correlações negativas altas com a fluência no discurso, o que sugere que esta habilidade se manteve preservada nestes grupos e fragiliza o argumento localizacionista.

The aim of the present work was to investigate how cortex areas compromised by Cerebral Vascular Accident (CVA) are related to the classification of aphasia, since there are controversies about the location of the lesion in the brain and the characteristics related to variations in speech patterns. Through the Montreal-Toulose protocol, 26 right-handed persons who were affected by left cerebral-vascular lesion and have been showing aphasic symptoms have been evaluated. The Montreal-Toulose protocol, initial standard module - version alpha, includes nomination, repetition, oral comprehension, reading and writing comprehension tests as well as an interview, which allows an evaluation of the discourse fluency. The subjects were allocated into four sub-groups, according to the lesion sites: frontal, temporal, temporo-parietal and parieto-occipital. For the analysis of the data, a Multidimensional Similarity Structure Analysis (SSA) was carried out along with an external variable method. The results show a high positive correlation between the lesion in the brain's frontal lobe and difficulties in the discourse fluency as well as a high positive correlation between the lesion in the brain's temporal lobe and hindrances in all abilities tested: nomination, repetition, oral comprehension, reading and writing comprehension. It is in accordance with localizational studies, since it highlights the fundamental role of the temporal lobe for the language and the importance of the frontal lobe for the speech praxis. However, in the remaining sub-groups (temporo-parietal and parieto-occipital) there have been positive correlations only between oral comprehension and repetition, with the latter showing correlation only with the second group and presenting a low score. High negative correlations with the discourse fluency were observed. It suggests that this ability has remained preserved in those groups, which in turns weakens the localization argument.

Neuronal mechanisms of learning in teleost fish / Mecanismos neuronales del aprendizaje en los peces teleósteos

Se revisaron dos aproximaciones al estudio de la neurobiología del aprendizaje en peces teleósteos: lesiones cerebrales y estimulación química. Respecto al efecto de lesiones cerebrales, la literatura reporta que las ablaciones del telencéfalo producen deficiencias en habituación, mientras que las lesiones en el cerebelo afectan el condicionamiento clásico de retracción ocular y aprendizaje espacial (efectos similares observados en mamíferos sugieren que las funciones del cerebelo pudieron haber evolucionado tempranamente en la historia de los vertebrados). Áreas del Medium Pallium (MP) parecen ser vitales en el aprendizaje emocional de los peces; más aún, las funciones del MP aparentan ser similares a las de la amígdala en mamíferos. Con respecto a procesos neuroquímicos, los antagonistas de los receptores NMDA, mostraron afectar la adquisición de condicionamiento de evitación y miedo. Por último, el óxido nítrico y el guanosín monofosfato cíclico han sido relacionados con los procesos de consolidación del aprendizaje emocional.

Two predominant approaches for studying the neurobiology of learning in fish are reviewed: brain lesions and chemical stimulation. Habituation, sensitization, Pavlovian Conditioning, spatial behavior, and emotional learning are the specific processes analyzed. Regarding the effect of brain lesions, telencephalic ablations produced impairment of habituation learning; conversely, cerebellum lesions caused deficiencies in classical conditioning of eye-retraction and spatial learning (similar effects observed in mammals suggest that the functions of the cerebellum may have evolved early in vertebrate history). Medium Pallium (MP) areas have been identified as critical for emotional learning in fish. Furthermore, neurobehavioral functions of MP seem to be similar to the functions of the amygdala in mammals. Relating to neurochemical processes, NMDA receptor antagonists affected the acquisition of avoidance and fear conditioning in a dose-dependent manner. Alternatively, Nitric Oxide (NO) and cyclic Guanosine Monophosphate (cGMP) seem to be involved in the consolidation process of emotional learning.

Perfusion-weighted magnetic resonance imaging in the evaluation of focal neoplastic and infectious brain lesions / Perfusão por ressonância magnética na avaliação das lesões focais neoplásicas e infecciosas do encéfalo

Magnetic resonance imaging (MRI) is the gold standard method for brain assessment however the conventional MRI techniques may present limitations by only providing qualitative or anatomic parameters. Over recent decades, new complementary MRI techniques have been developed that supply quantitative parameters providing functional or metabolic-biochemical data. Perfusion-weighted imaging, one of these techniques, has become a powerful tool in neuroradiology. The goal of this article is to present a review about the role of perfusion-weighted MRI in the evaluation of solitary or multiple, neoplastic and infectious, focal brain lesions. Brain perfusion studies can be achieved as a complementary method to conventional MRI techniques to provide hemodynamic parameters using a non-invasive technique. This method demonstrates the degree of angiogenesis of lesions and is thus useful in the differentiation between neoplastic and infectious lesions, primary tumors and solitary metastases and in the post-treatment follow up to differentiate between tumoral recurrence and radionecrosis by identifying the presence or absence of hyperperfusion.

A ressonância magnética (RM) é o método de diagnóstico por imagem de escolha na avaliação encefálica, entretanto as técnicas convencionais de RM podem apresentar limitações por fornecerem somente parâmetros qualitativos ou anatômicos. Nas últimas décadas, têm surgido novas técnicas complementares de RM que fornecem parâmetros quantitativos proporcionando informações funcionais ou metabólico-bioquímicas. A perfusão é atualmente uma destas técnicas que vem se apresentando como uma importante ferramenta na neurorradiologia. O objetivo deste artigo é apresentar uma revisão sobre o papel da seqüência de perfusão por RM na avaliação das lesões focais neoplásicas e infecciosas, únicas ou múltiplas, do encéfalo. O estudo da perfusão encefálica pode ser realizado como método complementar às técnicas convencionais de RM,permitindo o acesso aos parâmetros hemodinâmicos de uma maneira não invasiva e demonstrando o grau de angiogênese das lesões sendo, portanto, útil na diferenciação entre lesões neoplásicas e infecciosas, tumor primário e metástase única e no seguimento pós-tratamento para a diferenciação entre recidiva tumoral e radionecrose, através da demonstração da presença ou ausência de hiperperfusão.

Biópsia estereotáxica no diagnóstico de tumores cerebrais e lesões não-neoplásicas: indicações, acurácia e dificuldades diagnósticas: [revisão] / Stereotactic biopsy in the diagnosis of brain tumors and non-neoplastic lesions: prescription, accuracy and diagnostic difficulties: [revision]

Objetivo: A biópsia estereotáxica (BE) é um procedimento valioso e seguro para o diagnóstico das lesões expansivas intracranianas. Essa revisão analisa a literatura sobre a importância e a acurácia da BE no diagnóstico de tumores cerebrais e de lesões não-neoplásicas. Resultados: Foram analisados os principais achados anatomopatológicos de cerca de 11.500 BEs provenientes de grandes séries publicadas entre 1980 e 2008. Um diagnóstico histopatológico foi possível em 80% a 99% dos pacientes. As lesões mais freqüentemente encontradas foram neoplasias (64% a 86,4%), principalmente gliomas (61,7% a 71%), e processos não-neoplásicos (4% a 32%). Amostras nas quais não foi possível fazer um diagnóstico foram identificadas em 3,4% a 18,7% dos casos. As principais lesões não-neoplásicas diagnosticadasforam infecções (8% a 15%) e infartos (0,6% a 6%). As causas predominantes para a obtenção de amostras não-diagnósticas foram pequeno tamanho da amostra, lesão de dimensões pequenas, lesão localizada em estruturas cerebrais profundas e cálculo errôneo do alvo resultando em erro na obtenção da amostra. A utilização do esfregaço peroperatório e/ou do corte de congelação permitiu rápido diagnóstico com elevado grau de acurácia, além de ter melhorado a qualidade dos fragmentos coletados durante a realização da BE. Conclusão: A BE é um procedimento seguro e eficaz, o que a torna indicada na abordagem das lesões expansivas intracranianas nas quais não são recomendáveis craniotomia e ressecção ampla da lesão. Possui acurácia elevada, desde que realizada por profissionais habilitados e examinada por patologista ou neuropatologista experiente. A possibilidade de confecção de esfregaçoe/ou corte de congelação aumenta o grau de acerto do diagnóstico da BE.

Objective: Stereotactic biopsy (SB) is an invaluable and safe procedure in the diagnosis of intracranial expanding lesions. This review analyses the literature as to the relevance and accuracy of SB in the diagnosis of brain tumors and non-neoplastic lesions. Results: The main anatomicopathologic findings of approximately 11,500 stereotactic brain biopsies from large series published between 1980 and 2008 were reviewed. A histopathological diagnosis was reached in 80% to 99% of the patients. The most frequently found lesions were neoplasms (64% to 86.4%), especially gliomas (61.7% to 71%), and non-neoplastic lesions (4% to 32%). The diagnosis was non-conclusive in 3.4% to 18.7% of the samples. The most common non-neoplastic lesions were infections (8% to 15%) and infarcts (0.6% to 6%). Non-diagnostic specimens were obtained due to smallsample size, small lesions, lesions located in deep brain structures and inaccurate tissue targeting resultingin sampling error. The use of intraoperative smear and/or frozen section allowed a rapid diagnosis with high level of accuracy as well as it improved the quality of specimens collected during SB procedure. Conclusions: SB is a safe and effective procedure for evaluating intracranial expanding lesions when craniotomy and an open surgical resection are not recommended. It has high accuracy as long as it is performed by experiencedand skilled professionals and examined by experienced pathologists or neuropathologists. The use of smear and/or frozen section increases the diagnostic yield of SB.

Neurogênese no cérebro adulto e na condição epiléptica: [revisão] / Neurogenesis in the adult brain and in epileptic condition: [review]

INTRODUÇÃO: Relatos sobre a possibilidade de neurogênese no cérebro de mamíferos adultos existem desde o início do século XX. A dificuldade na verificação de tal evento, somada à firme convicção da maioria dos pesquisadores da época sobre a impossibilidade do nascimento de neurônios no sistema nervoso adulto, resultou em expressiva demora no avanço do conhecimento nesta área. O desenvolvimento de técnicas refinadas de estudo celular e a observação comprovada de neurogênese no cérebro de vertebrados adultos como o de pássaros canoros e roedores, serviu como importante alavanca para a desmistificação da impossibilidade de nascimento de neurônios no cérebro adulto. RESULTADOS: A descoberta da neurogênese em áreas específicas do cérebro adulto tem fomentado avanços em diversas áreas da pesquisa médica. No contexto de alterações neurológicas temos a constatação de neurogênese reativa no hipocampo de modelos animais de epilepsia do lobo temporal, logo após um episódio de estado de mal epiléptico. Diferenças filogenéticas entre roedores e humanos provavelmente existem, visto que há evidências de diminuição da neurogênese em crianças com epilepsia grave. A neurogênese pode estar também alterada frente ao uso de drogas, como parece ocorrer no tratamento com antidepressivos. CONCLUSÃO: O entendimento cada vez maior da neurogênese no cérebro adulto pode significar uma revolução no conceito da plasticidade do cérebro de um mamífero adulto, além de ter grande importância para o desenvolvimento de estratégias terapêuticas no tratamento de doenças neurodegenerativas e na possibilidade de promover a recuperação funcional de áreas lesadas do sistema nervoso central.

INTRODUCTION: Since the early XX century, there have been numerous reports considering the possibility of neurogenesis in the adult mammalian brain. However, it took 30 years before the widespread skepticism and the technical limitations were overcome. Refined cell technique developments and clear-cut evidences of neurogenesis in avian and rodent brains boosted additional research and counteracted the "no-new-neuron-in-the-adult-brain" myth. Now, the debate has focused on its importance to existing neural circuits, which promises interesting perspectives in medical research. RESULTS: Reactive neurogenesis in the hippocampus occurs in different experimental models of temporal lobe epilepsy, among them those that present spontaneous limbic seizures after an episode of status epilepticus. Phylogenetic differences between rodents and humans probably exist, since it has been described a reduction of neurogenesis in children with severe epilepsy. Neurogenesis may also be altered in many other conditions including chronic antidepressant drug treatment. CONCLUSION: Therefore, understanding the mechanisms and functional implications of adult neurogenesis in different brain regions can shed light into how such neuronal plasticity can help in the treatment of neurological disorders. In particular, cell therapy is a promising approach in the biomedical field that will possibly have great impact in the treatment of neurodegenerative diseases, as well as in the functional recovery of brain injuries.

Valor prognostico da ecografia cerebral nas lesoes parenquimatosas cerebrais do recem-nascido prematuro / Prognosis value of the cerebral echography in the cerebral parenchymatous injuries of the infant newborn premature

Este artigo visa discutir o diagnostico precoce das lesoes parenquimatosas do SNC (hemorragia e leucomalacia periventriculares) atraves da ecografia transfontanelar e sua correlacao com o prognostico a curto, a medio e a longo prazo, baseado na experiencia do Servico de Medicina Neonatal do Hopital Port-Royal/Paris-France .

A neurolinguistica e a pragmatica: um lugar do hemisferio direito da linguagem / Neurolinguistics and pragmatics: a place of the right hemisphere in language

O autor observa se um modelo linguistico recente - o das implicaturas de Grice - pode clivar o desempenho de varios grupos de sujeitos com lesoes cerebrais. Esta teoria tem como preocupaçao fundamental, explicar como pode o significado do falante ser diferente do significado do estritamente dito (limitado aos verbetes dos dicionarios) e para a explicaçao de sua teoria, oferece um exemplo que se tornou classico: suponha que (A) e (B) estejam conversando sobre um amigo comum (C) que esta atualmente trabalhando num banco. (A) pergunta para (B) como (C) esta se dando em seu novo emprego, e (B) retruca: "Oh! Muito bem, eu acho: ele gosta de seus colegas e ainda nao foi preso". Neste ponto (A) deve procurar o que (B) estava implicando (implicitar, implicatura - 'implicature' -- 'implicatum'), o que ele estava sugerindo, ou ate mesmo o que ele quis dizer ou dizer que (C) ainda nao tinha sido preso. Elaboramos um protocolo com vinte itens assemelhados aos do exemplo de Grice, abarcando os varios tipos de implicaturas e, justamente com um teste de inteligencia nao verbal e um teste verbal simples, aplicamo-lo a 90 sujeitos, classificados pela localizaçao da lesao conforme a tomografia computadorizada do encefalo: 30 sujeitos com lesoes focais hemisfericas esquerdas, sendo que destes, 24 eram afasicos e 6 eram nao afasicos; 20 com lesoes focais hemisfericas direitas; 20 com lesoes encefalicas difusas dementes, excluidos os com lesoes multifocais) e 20 controles sem lesao encefalica pareados aos demais pela procedencia, nivel socio-economico e anos de escolarizaçao. Pelo tratamento estatistico, observamos que o protocolo das implicaturas separou os controles dos dementese dos afasicos. No grupo de dementes, e com menor intensidade no de lesados a direita, o desmepenho no protocolo com o teste de inteligencia nao-verbal e nao com o verbal, mostrando-nos que o protocolo avalia "inteligencia na linguagem". Pela analise dos rros varificamos que os dementese, em menor intensidade, os com lesoes hemisfericas direitas, tem dificuldades em parear os contextos extra-linguisticos com o dito, manifestas por tipos de erros que quase so ocorrem nestes dois grupos, poupando os afasicos, os sujeitos com lesoes hemisfericas esquerdas mas nao afasicos e os controles. Ficam-se com a impressao de que existe um aparelho pareador de contestos (extra-linguisticos) com odito no hemisferio direito

El paciente afásico / The aphasic patient

Se revisan los factores del trastorno conductual y linguísticos de los pacientes afásicos: antecedentes personales, la lesión cerebral y la relación con el medio ambiente. Entre los primeros serían importantes la edad, el sexo, la lateralidad manual, las circunstancias biográficas, la personalidad. Con respecto a la lesión, a pesar de que existen excepciones, son importantes su topografía, su tamaño y el estado del resto del cerebro. Finalmente también es decisivo el grupo familiar y su patología social o económica. El tratamiento debe considerar todos éstos factores

Estudio de la prosodia en lesiones del hemisferio derecho / Prosody in right hemisphere lesions

El término prosodia se refiere al significado emocional y semántico del habla debido a variaciones en el tono, acento o ritmo. Se han distinguido diversos subtipos de prosodia postulándose que el hemisferio derecho regularía su producción. Para investigar la capacidad de prosodia en 21 pacientes con lesiones únicas de hemisferio derecho y comparar con 16 sujetos controles sin lesión cerebral, adaptamos a nuestro idioma una prueba descrita en inglés realizándose 3 experimentos. En el primero los sujetos deberían diferenciar palabras similares que variaban en el acento o tono llevando a diferente significado. De una lámina debían seleccionar un dibujo que representara el significado de la palabra dicha. En el segundo experimento se les hacía oir una grabación con 25 pares de frases idénticas; en 15 pares una frase difería de la otra en la acentuación de diferentes palabras, variando de esta manera el significado. Como control se entremezclaban 10 pares de frases exactamente con la misma entonación. El sujeto debía decir si eran frases con entonación similar o diferente. En el tercer experimento el sujeto debía repetir una frase dada con la misma entonación, presentándose 20 de tales frases. A diferencia de los resultados presentados en sujetos de habla inglesa, ninguna diferencia estadísticamente significativa encontramos entre pacientes con lesiones de hemisferio derecho y controles, aunque hubo tendencia de estos últimos a rendimientos mejores. En la literatura anglosajona diferencias significativas fueron encontradas con series más pequeñas que la nuestra. Sorprendentemente, nuestros sujetos controles rindieron peor que sus homólogos norteamericanos, lo que explicamos por la vía de lo cultural, tenga ésto un sustrato orgánico o no. También sorprendió un rendimiento muy alto en una prueba de comprensión de prosodia por parte del grupo lesionado y pensamos que inadvertidamente este grupo contenía una preparación alta de portadores de lesiones anteriores del hemisferio derecho, lo que facilitaría la comprensión prosódica pero no la expresión